FLYERS

RISK MANAGEMENT

지난 30년간 항공사고의 85%는 PILOT ERROR에 의해 발생되었다.
항공사고의 위험을 줄이려는 목적으로 ADM을 위한 과정중 RISK MANAGEMENT를 수립하였다.
“Risk management. The identification, analysis and elimination (and/or mitigation to an acceptable or tolerable level) of those hazards, as well as the subsequent risks, that threaten the viability of an organisation.” (ICAO Doc 9859).
즉 , 적절한 ADM을 위한 위험관리기술을 수립한 것.

RISK MANAGEMENT는 다음의 3가지에 의존한다.

1. SA 2. PROBLEM RECOGNITION 3. GOOD JUDGEMENT

• risk management의 단계별 사항은 다음과 같다.

1. identify

위험을 위험으로 인지하여야 한다. 즉 , 위험한 상황에 대한 판단을 필요로 하며 , 방법은 PAVE로 다음과 같다.

P pic
imsafe 체크리스트로 수행한다.

I illness
M medication
S stress
A alcohol
F fatigue
E emotion

A aircraft
항공기 감항성 및 비행종류에 따른 요구장비 , recency , 연료 , 제한하중 , 제한연료 등 비행에 있어 항공기에 관한 모든 사항을 점검해야 한다.

V environment
날씨 , 지형 , 공항 , 공역 , 낮비행 , 밤비행 등 비행환경에 관한 사항들을 점검하여야 한다.

E external pressure
외부압력에 따라 안전에 위해되는 요소가 있는지 확인하여야 한다. 예를 들면, 오래못본 여자친구를 보러가는 비행 , 체크비행시 잘하려고 하는 압박감 등 이러한 요소를 점검한다.

2. analysis
위험을 평가한다. risk matrix를 이용한다. risk matrix는 위험한 event의 가능성 & 결과에 대해 평가하는 툴이다.

3. mitigate
best course of action 이 무엇인지 결정하고 수행하여 위험을 경감시킨다. ( mitigate )

*위와 같은 risk management의 identify , analysis , determine 은 ADM 모델의 3P로도 적용 및 수행 가능하다.

ADM ( AERONAUTICAL DECISION MAKING )

ADM이란 항공에서의 의사결정을 말하는 것으로 , 시간이 제한되어 있는 주어진 상황에서 의사결정을 효과적으로 하기위해 이루어지는 시스템적 접근 방식이다.


ADM의 시스템적 접근 방식은 2가지로 이루어 진다.

1. DECIDE 모델
D detect a change has occurred 발생한 변화를 감지한다.
E estimate the need to counter or react 발생한 변화에 대한 반응이 필요한지 예상한다.
C choose the desired outcome 필요한 outcome을 선택한다.
I identify actions to control the change 변화를 컨트롤할 행동을 수립한다.
D do the action 수행한다.
E evaluate the success of the action 수행의 결과를 평가한다.

2. 3P 모델
P perceive the given set of circumstaces for a flight (PAVE)
주어진 상황에 대한 인식이 정확하게 되어야 한다.

P processes by evaluating the impact of those circumstances on flight safety ( CARE )
비행안전의 영향을 주는 사항들을 평가하는 과정이다.

P performs by implementing the best course of action (TEAM )
best course of action을 통해 수행한다.

ADM의 영향을 주는 요소는 다음과 같다.

1. hazardous attitude ( 5가지 )
2. stress ( 스트레스의 3종류와 단기 장기 스트레스 )
3. use of resource ( 내부자원 & 외부자원 )
4. workload management ( 우선순위에 따른 업무 처리 )

SRM( SINGLE RESOURCE MANAGEMENT )

SRM is about how to gather information, analyze it, and make
decisions
SRM 이란 어떻게 정보를 수집하고 , 그 정보를 평가하고 , ADM을 수행하는 방법에 대한 기술이다.

• SRM을 위한 스킬은 다음과 같다.

1. ADM ( aeronautical decision making )
2. RM ( risk management )
3. TM ( task management )
4. AM ( automation management )
5. SA ( situational management )
6. CFIT ( controlled flight into terrain )

• SRM을 위한 기술적 접근은 5P로 수행한다.

PLAN
계획은 여러 고려사항을 고려하여야한다. flight plan 뿐만이 아니라 날씨 , 루트 , 연료 등 계획의 변동사항까지도 점검한다.
PLANE
항공기의 모든 장비 및 오토메이션 , ADS-B 등 시스템이 정상인지 확인한다.
PILOT
조종사의 점검은 스스로 위의 RISK MANAGEMENT에서 말한 IMSAFE 방법을 통해 점검한다.
PASSENGERS
CRM 과 SRM의 가장 큰 차이점은 승객과의 상호작용이다. 즉 , workload가 큰 상황에 승객이 checklist를 읽어주거나 , 랜딩기어 플랩이 정상위치에 놓여 있는지 확인하거나 하는 작업등을 도와줄 수 있다. 일정수준의 비행 참여가 가능하다.
PROGRAMMING
GPS 등 프로그램 장비를 점검및 숙지한다. gps cabability 나 raim을 확인 하거나 한다. 이러한 automation system 들은 조종사의 workload를 확연히 줄여주지만 SA의 부족이 단점이다.

CRM( CREW RESOURCE MANAGEMENT ) 

*“승무원자원관리(Crew Resource Management) 프로그램”이라 함은 승무원 상호협력 및 의사소통의 개선을 통하여 인적자원, 하드웨어 및 정보를 가장 효과적으로 사용케 함으로서 안전운항능력을 제고할 수 있도록 설계된 프로그램을 말한다. ( 운항기술기준 1.1.1.2 37 )

CRM은 1. WORKLOAD MANAGEMENT 2. COMMUNICATION 3. LEADERSHIP/TEAMWORK 4. DECISION MAKING/PROBLEM SOLVING 5. SITUATIONAL AWARENESS 로 구성되어진다. 

* 40) “안전관리시스템(Safety Management System)"이라 함은 정책과 절차, 책임 및 필요한 조직구성을 포함한 안전관리를 위한 하나의 체계적인 접근방법을 말한다. (운항기술기준 1.1.1.2 40 )

CRM 훈련 탄생 배경 : 많은 항공사고가 HUMAN FACTOR 즉,  인적요소에 의해 발생됨에 따라 , 이러한 HUMAN FACTOR 관련 사고를 예방하고자 수립된 훈련. 주된 목표는 안전운항을 위한 적절한 커뮤니케이션 , 리더쉽 , 의사결정 이다.

또한 CRM은 항공기를 작동하는 데 필요한 기술과 지식과 기술이 아니라 조직화된 시스템 내에서 리소스를 관리하는 데 필요한 인지 및 대인 기술훈련 이다.

CRM( CREW RESORCE MANAGEMENT )은 모든 이용가능한 자원( HUMAN RESOURCE , HARDWARE , INFORMANTION )을 효과적으로 사용하는 방법에 관한 HUMAN FACTOR TRAINING 이다.

CRM 훈련의 이용가능한 자원이란 HUMAN RESOURCE , HARDWARE , INFORMANTION 이다.

CRM의 모든 이용가능한 자원이란 다음과 같다.

1. HUMAN RESOURCE( 인적자원 )

– ATC , MECHANIC , DISPACHER , COCKPIT CREW , CABIN CREW 등 모든 인적자원이 안전한 운항을 위해 협동하는 것을 목표로 한다.

2. HARDWEAR

- 컴퓨터 , FD 등 

3. INFORMATION

- JEPPESEN CHART , CHART SUPPLEMENTS 등 

HUMAN FACTOR( 인적요인 )

- 5가지의 원칙 ( WORKLOAD MANAGEMENT , SITUATIONAL AWARENESS , COMMUNICATION , LEADERSHIP OF CAPTAIN , CREWMEMBER COORDINATION )

이 HUMAN FACTOR의 목적은 정확하고 효과적인 ADM을 하기 위함이다. 

• FAA에서의 CRM은 3분류로 구성되어 있다.

1. initial indoctrination/awareness

2. recurrent practice and feed back

3. continual reinforcement

ADM(AERONAUTICAL DECISION MAKING)

ADM is systematic approach to the mental process for deciding best course of action

AERONAUTICAL DECISION MAKING ( 의사결정 )

- ADM의 5가지 요소 ( PIC RESPONSIBILITY , COMMUNICATION , WORKLOAD MANAGEMENT , RESOURCE USE , SITUATIONAL AWARENESS )

-ADM PROCESS 시스템적 과정 ( DECIDE 모델 ) DETECT , ESTIMATE , CHOOSE , IDENTIFY , DO , EVALUATE 

1. PIC RESPONSIBILITY의 3요소 ( SELF - ASSESSMENT , HAZARDOUS ATTITUDE , INTERPERSONAL RELATIONSHIP )  

a. SELF -  ASEESMENT 

MY PERSONAL LIMITATION을 인지하고 안전한 비행이 가능한 신체 컨디션인지 SELF 평가

b. HAZARDOUS ATTITUDE 5가지 

ANTI- AUTHORITY ( RULE 무시 ) 운용한계를 넘기는 기동을 하는 경향  해결 : FOLLOW THE RULE 

IMPULSIVITY ( 빨리빨리 )  판단없이 행동을 먼저 하는 경향                    해결 : THINK AND DO

INVULNERABILITY ( 안전불감증 ) 사고가 안날거라고 판단하는 경향     해결 : IT COULD BE HAPPEN

MACHO ( I CAN DO IT ) 위험을 감수하며 우월감을 나타내는 경향         해결 : TAKING CHANCE IS FOOLISH

RESIGNATION ( I AM  HELPLESS ) 상황을 운에 맞겨 행동하지 않으려는 경향 혹은 더 낳은 상황을 만들지 않으려는 경향 

예를 들어 합리적이지 않은 요구를 수행 한다 . 단지 좋은 사람이기 위해 

해결 :  I AM NOT HELPLESS . 

c. INTERPERSONAL RELATIONSHIP

항공기 안에서 적절한 relationship 수립을 통한 안전비행목표

2. COMMUNICATION

효과적인 의사소통

3. RESOURCE USE 2요소

INTERNAL RESOURCES 내부자원으로 체크리스트 , 핸드북 , QRH , 차트 , 교관 , 크루 , 항공지식 등등

EXTERNAL RESOURCES 외부자원으로 ATC , MECHANICS 등등

4. WORKLOAD MANAGEMENT 3요소

PLANNING AND PREPARATION ( 계획과 준비를 통한 OVERLOAD 방지 ) 

PRIORITIZING ( 일의 우선순위를 수립하여 WORKLOAD 분배 ) 

WORK OVERLOAD ( 인지를 통해 효과적으로 MANAGE )

5. SITUATIONAL AWARENESS 3요소

OPERATIONAL CONDITION ( 항공기 상태 및 개인 운용능력 )

ENVIRONMENTAL CONDITION ( 날씨 지형 다른 항공기 등 내 항공기와 외부요소들과의 관계 ) 

OBSTACLE TO MAINTAINING SITUATIONAL AWARENESS ( stress , fatigue , distraction , emergency 등 fixation을 만드는 상황에서 SITUATIONAL AWARENESS 유지 필요 )

6. SITUATIONAL AWARENESS 5가지 위험 요소

flight

pilot

aircraft

environment

type of operation 

위의 5가지 위험요소에 대해 명확한 인식과 이해가 좋은 SA에 필요하다.

 PREDISPOSITION

predisposition이란 특정 방식으로 행동하려는 태도나 경향성이다. 이는 4가지로 구분한다.

• scud running

scud running이란 조종사가 구름이나 IMC를 피하기 위해 고도를 낮추는 경향. CFIT의 위험에 노출된다.

contact approach를 요청하는 것이 scud running의 한 형태이다.

• peer pressure 

peer pressure란 집단의 구성원으로 받는 압박이다. 조종사로써 상황을 평가하기 보다는 감정적인 요인이 결합하여

나쁜 ADM을 수행하는 요인이 된다.

• loss of SA

• operating without adequate fuel reserves

GET-THERE-ITIS

get-there-itis란 특정한 개인적인 목표를 향한 욕구이다.

예로, 5일간의 연속적인 비행 후 6일째 집에 제 시간에 빨리 복귀하고 싶은 욕구이다.

이러한 욕구에 fixation 되어 ADM의 저해를 야기한다.

AUTOMATIC DECISION MAKING

automatic decision making 이란 교육과 훈련에 의해 만들어진 자동 반사적인 의사결정이다.

예로, emergency 상황에서 ADM을 수행할 충분한 시간이 없을 때 메모리 아이템으로써 수행되는 것들이 될 수 있다.

AUTOMATION

automation은 double-edge-sword( 양날의 검 ) 이다.

automation은 조종사에게 new capabilities 와 simplifies basic flying task를 제공한다.

automation은 situational awareness를 증가시키면서 , 감소시킨다.

예로, automation의 오류가 생겼을 때, 사람은 이걸 인지하기 어려우며 , 인지가 되더라도 적절하게 상황을 해결하지 못하는 경향이 있다.

operating pitfall

oeprating pitfall은 눈에 잘 띄지 않는 위험이다.

예로, HSI와 RWY ALIGNMENT cross check를 확인 하지 않았을 시 operating pitfall이 증가한다.

* detection error 라고도 한다. 

항공사고는 landing phase에서 더 많이 일어난다.

하지만 인명사고는 take phase 에서 더 많이 일어난다.

classic behavior trap

classic behavior trap은 경험에 따라 고착화되는 행동양식이다.

주로 경험많은 고경력 조종사에게 나타난다. 사고와 준사고의 위험을 야기한다.

고경력 조종사의 사고와 준사고는 다음과 같은 종류의 원인으로 나타난다.

1. compulsion to complete a flight as planned ( 계획대로 비행을 완료하려는 충동 )

2. desire to please passengers ( 승객을 기쁘게 하고 싶은 욕구 )

3. pressure to meet schedule ( 스케쥴을 만족하려는 압박 )

4. get the job done ( 일을 끝내려는 욕구 ) 

RUNWAY INCURSION

runway incursion은 다음 3가지의 주요 원인으로 발생한다.

1. failure to comply with atc instruction ( ATC 지시 불이행 )

2. lack of airport familiarity ( 공항환경 인식 부족 )

3. non-conformance with SOP ( SOP 미준수 )

다음과 같은 사항으로 runway incursion을 회피할 수 있다.

1. read back all instruction

2. review airport diagram

3. plan and brief taxi route

4. request progressive taxi

5. check traffic before intersection

6. clear of runway asap

FATIGUE ( 피로 )

fatigue is defined as a physical state of reduced mental or physical performance capability resulting form lack of sleep or increased physical activity that can be reduce a flight crew member`s alertness and ability to safely operate an aircraft or perform safety-related duties

• 피로를 해소하기 위한 수면일 하루 8시간 권장된다. 
• 피로의 종류는 2가지가 있다. 다음과 같다.

1. acute fatigue

acute fatigue는 단기 피로로써 , 수면 운동 등의 영향을 받는다.

acute fatigue의 한 종류인 skill fatigue는 다음과 같다.

timing distruption 

timing distruption은 일반적인 업무수행 중 업무의 각각 요소가 통합적으로 이루어지지 않고 분리되어 나타나는 것이다.

distruption of the perceptual field 

distruption of the perceptual field는 조종사의 컨트롤에 정확성과 유연성을 떨어트린다. 움식임이나 사물에 집중하게 되어 주변의 것들을 경외시하여 나타난다.

2. chronic fatigue

chronic fatigue는 장기 피로로써 , 지속적인 높은 스트레스가 원인이 된다 .